Nadwaga a otyłość, otyłość brzuszna – kryteria rozpoznania
Najczęściej stosowane kryterium rozpoznania nadwagi to BMI 25-29,9 kg/m2. Otyłość kliniczna jest określona jako BMI >30 kg/m2. Inną metodą, pozwalającą na ocenę zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie są analizatory składu ciała metodą bioimpedancji (powszechne w klubach fitness wagi z funkcją oceny składu ciała). Zawartość tkanki tłuszczowej >30% u kobiet lub >20% u mężczyzn to kryteria rozpoznania otyłości. Jednak zarówno BMI jak i analizatory nie oceniają rozkładu tkanki tłuszczowej w organizmie, a to właśnie dystrybucja tkanki tłuszczowej w okolicy trzewnej wiąże się z ryzykiem powikłań metabolicznych. Stąd też użytecznym kryterium diagnostycznym jest obwód talii mierzony na wysokości pępka. Otyłość brzuszna jest rozpoznawana, gdy wynosi on >80 cm u kobiet i >94 cm u mężczyzn.
W ok. 10% przypadków otyłość ma podłoże genetyczne, hormonalne, polekowe lub związane z uszkodzeniem mózgu (a dokładniej podwzgórza). Otyłość brzuszna hormonalna może towarzyszyć zespołowi Cushinga, niewyrównanej niedoczynności tarczycy, zespołowi policystycznych jajników u kobiet lub niedoborowi testosteronu mężczyzn – lekarz na podstawie rozmowy i badania ocenia, czy zasadna jest diagnostyka w kierunków tych schorzeń.
Leczenie otyłości
Żywienie
Zmiana sposobu żywienia ma charakter długoterminowy. Żeby możliwe było wytrwanie w nowej rzeczywistości, zmiany nie mogą być radykalne. Posiłki powinny być zgodne z gustem pacjenta. Należy postawić przede wszystkim na poprawę jakości posiłków. Najważniejszym zaleceniem do wdrożenia jest zwiększenie ilości świeżych, najlepiej surowych warzyw, tak, aby objętościowo stanowiły przynajmniej 50% każdego talerza. Zaplanowanie 3-5 posiłków w ciągu dnia zmniejsza ryzyko, że sytuacja “wymknie się spod kontroli”. Dozwoloną przekąską między zaplanowanymi posiłkami są surowe warzywa bez dodatków. Wskazane jest wczesne, tzn. do godziny od obudzenia się, zjadanie śniadania. Przesunięcie pory pierwszego posiłku prowadzi do spowolnienia przemiany materii.
Redukcja masy ciała następuje wtedy, gdy ilość dostarczanego pożywienia ma niższą kaloryczność od zapotrzebowania.
Aktywność fizyczna
Najczęściej zalecana aktywność fizyczna to treningi aerobowe o umiarkowanej intensywności (docelowe tętno powinno mieścić się w granicach 60-70% tętna maksymalnego), przynajmniej 5x w tygodniu po 30—60 min.
Tętno maksymalne można oszacować ze wzoru 220 – wiek; np. dla 20-latka będzie to 200/min, a dla 40 latka 180/min. Wybór rodzaju aktywności fizycznej jest bardzo szeroki, a aktywnością szczególnie godną uwagi jest nordic walking – bezpieczny dla stawów, pozwala osiągnąć dokładnie zalecaną intensywność wysiłku. Bardzo korzystne przy redukcji masy ciała jest dołączenie treningu siłowego. Już 60 min w tygodniu działa ochronnie na masę mięśniową i sprzyja redukcji tkanki tłuszczowej trzewnej. Alternatywą są treningi o dużej intensywności – wymaga to indywidualnego omówienia z lekarzem prowadzącym lub fizjoterapeutą. Rodzaj aktywności jest zatem kwestią do ustalenia między lekarzem i pacjentem, nie ma tu jednego protokołu, który sprawdzi się u każdego.
Terapia behawioralna
Terapia behawioralna jest ukierunkowana na przeanalizowanie zachowań związanych z jedzeniem i może pomóc w zmodyfikowaniu nawyków, np. “zajadania” określonych emocji, jedzenia przy wykonywaniu innych czynności. Wzmacnia motywację do działania i pomaga zweryfikować poglądy pacjenta na temat regulacji masy ciała.
Nadwaga, BMI 25-29,5 kg/m2
Pacjentka 1: 24-letnia kobieta, 168 cm wzrostu, 77 kg, obwód talii 88 cm; zgłosiła się do lekarza z powodu nieregularnych miesiączek i trudności z redukcją masy ciała…
Leczenie nadwagi obejmuje zmianę stylu życia i rozważenie terapii behawioralnej. Podstawowym celem leczenia jest poprawa składu ciała i redukcja tkanki tłuszczowej trzewnej, docelowo do obwodu talii <80 cm u kobiet i <94 cm u mężczyzn.
W przypadku powyższej pacjentki, przyjmując, że ma siedzący tryb życia, dzienne zapotrzebowanie kaloryczne wynosi ok. 1500 kcal. Uzyskanie redukcji masy ciała w tempie 1 kg miesięcznie wymaga utrzymania deficytu kalorycznego –250-300 kcal dziennie, czyli zastosowania diety 1200 kcal.
Przykładowe zalecenia odnośnie aktywności fizycznej dla tej pacjentki:
- Treningi aerobowe o umiarkowanej intensywności (dla 24-letki będzie to oznaczało tętno 118-137/min), np. marsz, stepper, orbitrek; przynajmniej 5x w tyg. 30-60 min.
- 1-2x w tygodniu trening siłowy lub ćwiczenia oporowe z gumami
Leczenie farmakologiczne u większości pacjentów z nadwagą nie będzie konieczne. Postępowanie takie można rozważyć, gdy występują powikłania otyłości, np. zespół policystycznych jajników, stłuszczenie wątroby, podwyższone stężenie cholesterolu lub stan przedcukrzycowy. U wspomnianej pacjentki, jeśli diagnostyka wykaże, że przyczyną nieregularnych miesiączek jest zespół policystycznych jajników – powinna zostać omówiona możliwość włączenia leków na otyłość, które zostaną omówione poniżej.
Otyłość 1 stopnia BMI 30-34,9 kg/m2
Pacjent 2: 46-letni mężczyzna, 178 cm wzrostu, 100 kg, obwód talii 104 cm; zgłosił się do lekarza z powodu chęci redukcji masy ciała…
U powyższego pacjenta zastosowanie diety 2500 kcal dziennie daje deficyt kaloryczny 500-600 kcal dziennie. Takie postępowanie prowadzi do redukcji masy ciała w tempie 2 kg miesięcznie.
Wskazane będzie zwiększenie aktywności fizycznej z zastrzeżeniem, że ćwiczenia obciążające stawy kolanowe – np. szybkie bieganie, narciarstwo zjazdowe, skoki – na razie są przeciwwskazane.
W czasie wizyty lekarskiej powinna paść propozycja leczenia farmakologicznego. Strategia polega na zastosowaniu przez minimum 12-18 miesięcy leków, które znacznie ułatwią przestrzeganie zaleceń żywieniowych. W tym czasie należy dążyć do zmiany nawyków. Odstawienie leczenia po czasie krótszym niż 6 miesięcy nie przynosi trwałych efektów. Powrót pacjenta do żywienia jak w czasie sprzed leczenia prowadzi do efektu jo-jo.
Pierwszym lekiem, który warto rozważyć jest preparat złożony zawierający w jednej tabletce dwie substancje czynne: bupropion i naltrekson. Jest to lek, który powoduje długo utrzymujące się uczucie sytości (działając na podwzgórzowy ośrodek głodu i sytości), a także zmniejsza przyjemność z jedzenia (działając na układ nagrody). Tabletki przyjmuje się 2 razy dziennie. Przeciwwskazaniami do stosowania bupropionu z naltreksonem są: choroba afektywna dwubiegunowa, padaczka, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze. Działania niepożądane często zdarzają się na samym początku leczenia. Mogą to być nudności, ból głowy, wzmożone pocenie, zawroty głowy. U większości pacjentów ustępują w ciągu 2 tygodni.
Drugą możliwością są stosowane w postaci zastrzyków analogi GLP-1. Dostępny jest preparat liraglutydu do stosowania codziennie i semaglutydu – do stosowania 1x w tygodniu. Leki te powodują silną stymulację ośrodka sytości i spowalniają opróżnianie żołądka. Działania niepożądane analogów GLP-1 obejmują nudności i wymioty (ryzyko ich wystąpienia jest wyższe przy obfitych posiłkach i zbyt częstym jedzeniu posiłków), ból brzucha, biegunki i zaparcia. Z czasem stosowania objawy te zwykle ustępują. Rzadkim, ale poważnym działaniem niepożądanym jest ostre zapalenie trzustki.
W czasie rozmowy w gabinecie lekarz próbuje ustalić w jakich okolicznościach pacjent ma problemy z przestrzeganiem zaleceń żywieniowych, aby możliwie najlepiej dobrać lek. Pacjent, który zjada zbyt duże porcje lub czuje się głodny już krótko po spożyciu posiłku – prawdopodobnie dostanie liraglutyd lub semaglutyd. Z kolei pacjent, który często je pod wpływem emocji, je w ciągu nocy, podjada z nudów – dostanie raczej tabletki z bupropionem/naltreksonem.
Otyłość 2 stopnia BMI 35-39,9 kg/m2
Pacjentka 3: 39-letnia kobieta, 164 cm wzrostu, 97 kg, obwód talii 124 cm; zgłosiła się do lekarza z powodu rozpoznanego w USG stłuszczenia wątroby.
Powyższa pacjentka poza otyłością 2 stopnia doświadczyła już przynajmniej jednego powikłania choroby – stłuszczenia wątroby. Do sytuacji gromadzenia się tłuszczu w wątrobie dochodzi, gdy organizm, w obliczu znacznego nadmiaru składników pokarmowych, nie jest w stanie dalej gromadzić energii w postaci tkanki tłuszczowej podskórnej lub trzewnej i nadmiar lipidów zostaje wbudowany w komórki wątroby. Leczenie stłuszczenia wątroby polega na redukcji masy ciała.
Podobnie jak w otyłości 1 stopnia, tutaj również należy włączyć leczenie farmakologiczne. Celem jest uzyskanie redukcji masy ciała o 5-15% w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy. W przypadku opisanej pacjentki, z uwagi na chorobę wątroby, wyznaczonym celem była redukcja masy ciała o 10% (czyli uzyskanie masy ciała 87 kg) w ciągu 5 miesięcy. Zalecono zastosowanie deficytu energetycznego 500 kcal dziennie. Przy średniej aktywności fizycznej, u tej konkretnej pacjentki oznacza to konieczność zastosowania diety 2000 kcal dziennie.
Leczenie otyłości uznaje sią za nieskuteczne, gdy nie uzyskano redukcji masy ciała o 5% po 3 miesiącach leczenia farmakologicznego. W takiej sytuacji, u pacjentów z otyłością 2 stopnia, należy rozważać operacyjne leczenie otyłości.
Otyłość 3 stopnia, czyli otyłość olbrzymia, BMI ≥40 kg/m2
Pacjent 4: 51-letni mężczyzna, 181 cm wzrostu, 134 kg; zgłosił się do lekarza z powodu chęci redukcji masy ciała…
Jak leczyć otyłość olbrzymią? Niestety opisany powyżej chory ma znikome szanse na osiągnięcie trwałej redukcji masy ciała i należy rozważać operacyjne leczenie otyłości. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest rękawowa resekcja żołądka wykonana laparoskopowo (tzn. przez niewielkie, ok. 1-centymetrowe nacięcia powłok brzucha wprowadza się narzędzia operacyjne). Drugą najczęściej wykonywaną operacją jest wyłączenie żołądkowo-jelitowe (gastric bypass), preferowane u pacjentów z współistniejącą cukrzycą typu 2.
Operacja prowadzi do zmian na poziomie hormonów przewodu pokarmowego – osi inkretynowej – co przyczynia się do wzmocnienia uczucia najedzenia po posiłku i zmiany percepcji jedzenia. Pacjenci często relacjonują, że po operacji niektóre potrawy przestały im smakować. Leczenie operacyjne, podobnie jak leki, ma ułatwić zmianę nawyków żywieniowych.
W ramach przygotowania do operacji lub u pacjentów, którzy nie chcą poddać się leczeniu operacyjnemu należy włączyć leczenie farmakologiczne.
Duże nadzieje budzi pojawienie się nowego leku, który nie został jeszcze zarejestrowany do leczenia otyłości – tirzepatydu. Lek ten w badaniach klinicznych pozwolił na osiągnięcie redukcji masy ciała o 26% u pacjentów z otyłością i średnią wyjściową masą ciała 110 kg. Podobnie jak liraglutyd i semaglutyd, lek jest stosowany w zastrzykach i działa na hormony przewodu pokarmowego, zwiększając uczucie sytości po posiłkach. Ma podobny profil działań niepożądanych do liraglutydu i semaglutydu. Być może stosowany przewlekle będzie stanowił alternatywę dla operacji bariatrycznej u pacjentów z otyłością olbrzymią.
Opracowała lekarz Aleksandra Stasiewicz, specjalista endokrynologii,
specjalista chorób wewnętrznych.
Przeczytaj również:
specjalista endokrynologii, specjalista chorób wewnętrznych